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关于建立健全基本医疗保险定点医疗机构病种分值诚信对照机制有关问题的通知
作者: 发布时间:2018-05-07 点击数:

淄人社字〔2018〕98号


各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局:

为建立健全定点医疗机构病种分值诚信对照机制,加强审核制度建设,根据《关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》(淄政办发〔2016〕15号)、《关于印发〈淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法〉的通知》﹙淄人社发〔2017〕5号﹚有关规定,现将有关问题通知如下:

一、审核医疗小组的组成

定点医疗机构成立病种分值审核医疗小组,由负责医保工作的院领导任组长,3—5名熟悉基本医疗保险政策且熟悉病种分值结算政策的临床、护理等专业人员为成员。审核医疗小组名单报与其签订医保服务协议的医疗保险经办机构备案。

二、审核医疗机构的选择

(一)按照以下原则确定审核对象:

1、相同等级医疗机构审核同等级医疗机构;

2、同类特色专科医疗机构审核同类特色专科医疗机构;

3、高等级医疗机构审核低等级医疗机构;

4、医疗机构中的省市重点专科专业审核其他医疗机构对应的专科专业。

(二)随机匹配审核对象。根据以上确定审核对象的原则,由计算机随机选择各医疗机构审核对象,实行双盲审核。

(三)审核病例的选择。每季度随机抽取审核病例数,三级综合甲等定点医疗机构不低于2%,其他三级定点医疗机构不低于3%,二级综合甲等定点医疗机构不低于4%,其他二级定点医疗机构不低于5%,一级定点医疗机构(社区卫生服务中心)及乡镇卫生院不低于50%。随机抽取审核病例数三级定点医疗机构少于300份的、二级定点医疗机构少于200份的、一级定点医疗机构少于100份的,全部病历均纳入审核范围。

三、审核内容

(一)病种分值对照情况

1、出院诊断是否准确;

2、是否存在诊断升级;

3、是否存在高套分值;

4、其他违反病种分值对照规定的情况。

(二)规范治疗情况

1、是否存在不严格执行出、入院标准;

2、是否存在分解住院、挂床住院、冒名住院;

3、是否存在超标准收费、分解收费;

4、是否存在不因病施治,药品、检查、治疗项目使用不符合临床诊治原则;

5、其他违反临床诊疗规范和医疗保险管理规定的情况。

四、审核形式

审核采取网上审核、集中审核、现场审核三种形式。定点医疗机构按照医疗保险经办机构要求,利用审核网络平台,上传出院诊断、出院记录、入院记录及医嘱等信息。在审核网络平台开发期间,由医保经办机构按计划每季度为各定点医疗机构指定审核对象进行审核。

(一)网上审核

定点医疗机构审核医疗小组在审核网络平台,按照审核内容对选定的审核对象当季度费用信息实时审核,并于下季度首月第5个工作日前完成。对疑似诊断升级和高套分值等违规病历,审核医疗小组填写《淄博市基本医疗保险定点医疗机构审核违规病历登记表》(见附件)。对其它违规情况出具审核报告,审核报告重点阐述发现的问题和违规项目,并附审核病历明细。

对审核医疗小组确认的违规病历有异议的定点医疗机构,可在审核网络系统中填写相关信息,提请集中审核。

(二)集中审核

提请集中审核的病历及费用清单,于每季度首月第15个工作日前送至签约医保经办机构。逾期不上报的,视为同意审核小组意见。医保经办机构根据报送的病历,分配给其他医疗机构审核小组,在规定时间内完成审核,并出具审核报告。

(三)现场审核

医保险经办机构不定期抽取具有副高及以上职称的医疗专家,组成专家组,随机抽取各定点医疗机构的病历进行现场审核,现场审核结论为最终结论。现场审核中发现的违规病历,审核医疗小组审核相同病历未发现的,审核医疗小组所在的定点医疗机构承担同等违规责任。

五、审核结果应用

对审核医疗小组确认的诊断升级、高套分值及蓄意不对应病种分值病例,按应对应病种分值的60%计算分值;确认的低标准住院、挂床住院病例不予计算分值;确认的冒名住院病例除不予计算分值外,在定点医疗机构季度病种结算总分值中倒扣3倍相应分值。以上违规情况在当季或次季度结算时将分值换算成金额予以扣除。医保经办机构要及时公布各审核医疗小组审核报告,审核报告中的违规情况计入定点医疗机构年度考核。如甲医疗机构审核医疗小组对乙医疗机构审核时未发现的问题,在丙医疗机构审核医疗小组对乙医疗机构审核同一病历时发现并确认,则甲医疗机构与乙医疗机构应承担同等违规责任。

六、保障措施

人力资源和社会保障行政部门应加强审核工作的监督指导;医疗保险经办机构应认真做好各定点医疗机构审核的组织协调工作;定点医疗机构要在全面组织医护人员学习按病种分值付费的相关规定基础上,遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则,严格按照国际疾病分类(ICD-10)要求规范疾病诊断,杜绝诊断升级和高套分值。审核医疗小组在审核工作中要做到客观、公正,按照疾病诊断标准审核住院结算信息,对违规情况不得漏报瞒报、视而不见、徇私舞弊,对在工作中涉及的各种数据、资料,不得向他人泄露和用于其他用途。对审核工作落实不到位的定点医疗机构,相应扣减年度考核金。

附件:淄博市医疗保险定点医疗机构审核病历登记表.doc


淄博市人力资源和社会保障局

  2018年3月22日