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关于完善基本医疗保险病种分值付费有关问题的通知
作者: 发布时间:2018-05-07 点击数:

淄人社发〔2018〕23号


各区县、高新区、文昌湖区人力资源社会保障局、财政局、卫计局:

为深入推进基本医疗保险付费方式改革,根据《关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》(淄政办发〔2016〕15号)、《淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法》(淄人社发〔2017〕5号),现就完善基本医疗保险病种分值付费办法有关问题通知如下。

一、统一疾病及手术操作分类字典库、编码标准及住院病案首页。各定点医疗机构应按照卫生计生部门和医疗保险经办机构工作部署,根据国家、省疾病分类与代码及手术操作分类代码统一的要求,完成字典库疾病分类、编码的对照工作,病案首页按照要求准确填写并上传医保结算系统。2018年底未达到要求的,经办机构次年按规定结算时暂按应支付金额的90%支付,直至完成以上目标任务。

二、增补县域内住院诊疗病种。按照分级诊疗工作要求,增补第二批县域内住院诊疗病种(见附件)。

三、完善特殊病例专家评审机制。定点医疗机构申请专家评审的超出该病种医疗费用3倍以上的特殊病例,应于每季度首月按照规定格式、规定内容、规定时间上报上季度病历,不按照规定上报的,医疗保险经办机构不予受理、不予评估、不予结算。医疗保险经办机构汇总审核意见后,统一组织医疗专家评审。医疗专家评审费用,按国家省规定标准,纳入同级财政预算。

四、完善个人自负考核办法。参保人医保目录外医疗费用负担比例超出10%部分,按淄人社发〔2017〕5号文件规定扣减相应分值,并建立季度约谈制度,对每季度个人自负比例超出10%、住院人次超出季住院总人次20%的定点医疗机构,医疗保险经办机构约谈医院负责人,并与医保考核金兑付挂钩。

五、完善医保智能监控应用。进一步完善慢性病用药等智能监控医保规则,强化医保知识库、诊疗知识库和药学知识库审核,2018年底各慢性病定点医药机构试点单位,按照市医疗保险经办机构要求,自行完成医师工作站计算机系统终端改造,实现慢性病用药提醒、信息共享等电子处方流转功能,2019年全市全面推开。对2019年年底未按工作计划完成系统改造的定点医药机构,暂停慢性病医疗费用结算,同时纳入年终考核项目,并与医保考核金兑付挂钩。

六、引进第三方参与监管。采取政府购买服务的方式,由负责大病保险业务的第三方商业保险公司参与监管。

附件:县域内住院诊疗病种(第二批).doc

淄博市人力资源和社会保障局 淄博市财政局 淄博市卫生和计划生育委员会

                                  2018年3月22日

(此件主动公开)